Zugangswege zur endovaskulären Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Fazit

Die Möglichkeiten eines arteriellen Zugangs sind vielfältig. Mit unkonventionellen Techniken wie den retrograden Zugängen über die distale A. femoralis superficialis (AFS) sowie die Unterschenkel- und Fußarterien ist eine Ausweitung der endovaskulären Therapie auf komplexere Läsionen mit höherer Erfolgsrate als mit dem alleinigen antegraden Zugang möglich. Eine gute Kenntnis der Technik und Erfahrung ist erforderlich, um Komplikationen zu minimieren.

Kernaussagen

Retrograder Zugang zur A. femoralis communis

• fluoroskopische Lagekontrolle der Punktionsnadel bei Adipositas

• Angiografie ipsilateral oblique nach Schleuseneinführung

• bei zu hoher Punktion evtl. erneute Punktion (Gefahr des retroperitonealen Hämatoms)

• Wahl des Verschlusssystems nach angiografischer Morphologie der Arterie

Kernaussagen

Antegrader Zugang zur A. femoralis communis

• duplexsonografische Punktion geeignet für

  • exakte Punktion der AFC im distalen Drittel

  • Vermeiden einer Drahtplatzierung in der APF

• bei Umlenken eines Führungsdrahts aus der APF in die AFS Vermeiden von Strahlenexposition der Hände des Untersuchers

• Verwendung von knickresistenten Schleusen

• Verschlusssysteme nicht zugelassen, jedoch erfolgreich

Kernaussagen

Retrograder Zugang zur distalen A. femoralis superficialis

• nur für AFS-Verschlüsse bis Adduktorenkanal

• 9 cm lange 21-Gauge-Punktionsnadel

• Nadel bildet eine Linie mit dem Gefäß

• 90° Positionierung des C-Bogens zur Punktionsebene im Verlauf der Punktion

• 300 cm langer 0,018“ Polymer-beschichteter Führungsdraht

  • V-18 Control (Fa. Boston Scientific)

  • Connect (Fa. Abbott)

• 0,018“-kompatibler Supportkatheter

  • QuickCross (Fa. Spectranetics)

  • TrailBlazer (Fa. Covidien/Medtronic)

  • CXC, nicht CXI (Fa. Cook)

  • Seeker (Fa. Bard)

  • Rubicon (Fa. Boston Scientific)

• schleusenloser Zugang mit Supportkatheter zuerst, Schleuse ist zweiter Schritt

• eigentliche Angioplastie erfolgt von antegrad

Kernaussagen

Transpedaler/transtibialer retrograder Zugang

• prinzipiell nur bei Misslingen einer antegraden Rekanalisation

• Darstellung der Zugangsarterie mittels KM-Injektion und Durchleuchtung, kein Roadmap, alternativ Duplexsonografie

• Spasmolyse mittels Nitrogabe intraarteriell und lokal perkutan

• 21-Gauge-Punktionsnadel (4 cm oder 7 cm)

• 300 cm langer 0,018"-Führungsdraht (polymerbeschichtet, wie für retrograde AFS-Punktion)

• 90 cm langer 0,018"-Supportkatheter perkutan (wie für retrograde AFS-Punktion)

Kernaussagen

Punktion A. dorsalis pedis

• Senkrechtlagerung des Fußes

• C-Bogen ~ 10 – 15° kranial und ~ 10 – 20° ipsilateral oblique

• Punktion möglichst oberhalb der A. tarsalis lateralis

• 21-Gauge-Nadel (4 cm oder 7 cm)

• möglichst schleusenloser Zugang

Kernaussagen

Punktion proximale A. tibialis anterior

• bei Verschlüssen der A. poplitea

• Senkrechtlagerung des Fußes

• C-Bogen ~ 20 – 30° ipsilateral oblique

• Punktion ~ 10 cm unterhalb des Abgangs der A. recurrens tibialis anterior

• 21-Gauge-Nadel (7 cm)

• 3 – 4-Fr-Schleuse nur nach Scheitern eines schleusenlosen Zugangs

Kernaussagen

Punktion A. tibialis posterior

• keine Lagerung des Fußes erforderlich

• C-Bogen weit oblique kontralateral (~ 40 – 60°)

• Extension des Fußes zur Streckung und Stabilisierung der ATP im Malleolusbereich

• 21-Gauge-Nadel (4 cm oder 7 cm)

• schleusenloser Zugang bevorzugt, bei großer Arterie auch Schleuse (3 Fr oder 4 Fr)

Kernaussagen

Punktion A. fibularis

• Senkrechtlagerung des Fußes

• C-Bogen ~ 15 – 30° ipsilateral oblique

• Lokalanästhesie ~ 5 cm oberhalb der Malleolusebene

• Punktion der Arterie am Übergang distales Drittel zu mittlerem Drittel

• 7 cm lange 21-Gauge-Nadel

• Schleuse vermeiden

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